Neue Therapieempfehlungen bei rheumatoider Arthritis

SBC: Die Therapieempfehlungen wurden nun seitens des Europäischen Dachverbands rheumatologischer Fachgesellschaften unter ihrer Leitung aktualisiert. Warum jetzt?

Smolen: Grundsätzlich gibt es die europäischen Therapieempfehlungen, weil die Behandlung in den vergangenen Jahrzehnten deutlich komplexer geworden ist. Während früher nur wenige Möglichkeiten zur Verfügung standen, kamen ab den späten 1990er- und frühen 2000er-Jahren mehrere besonders gut wirksame Medikamente hinzu. Damit stellte sich zunehmend die Frage, welches Mittel zu welchem Zeitpunkt am sinnvollsten eingesetzt werden sollte. Genau hier setzen die Empfehlungen der Europäischen Gesellschaft für Rheumatologie an: Sie sollen Orientierung geben – für RheumatologInnen und andere behandelnde ÄrztInnen, TherapeutInnen, PatientInnen und indirekt auch für Krankenkassen und Regulatoren.

Aktualisiert werden diese Leitlinien regelmäßig, weil laufend neue wissenschaftliche Erkenntnisse hinzukommen. Zur rheumatoiden Arthritis erscheinen besonders viele Forschungspublikationen, sei es zu neuen Medikamenten, zu Therapiestrategien, zur Wirksamkeit oder zu Sicherheitsaspekten. Deshalb werden die Empfehlungen in Europa in der Regel alle drei bis vier Jahre überprüft, damit sie möglichst eng am Stand der Forschung bleiben.

Diese Empfehlungen entstehen nicht in einem engen Fachzirkel. Eingebunden sind neben europäischen Fachleuten auch KollegInnen aus anderen Weltregionen sowie PatientInnen und VertreterInnen anderer Gesundheitsberufe, etwa aus der Physio- oder Ergotherapie oder der spezialisierten Pflege. Dadurch entsteht ein breiter Blick auf die Behandlungspraxis – und in gewisser Weise ein Rahmen, der weit über Europa hinaus relevant ist.

SBC: Was ist die wichtigste Botschaft der neuen Therapieempfehlungen für Menschen mit rheumatoider Arthritis?

Smolen: Die vielleicht wichtigste Botschaft lautet: Bei rheumatoider Arthritis geht es heute nicht mehr darum, sich mit einer bloßen Linderung zufriedenzugeben. Das Ziel ist deutlich höher gesteckt als früher. ÄrztInnen wollen heute möglichst erreichen, dass Schmerzen und Schwellungen verschwinden, die Gelenke funktionstüchtig bleiben und keine weitere Zerstörung entsteht. Dieser Zustand wird als Remission bezeichnet – also ein möglichst normaler, gesundheitsnaher Alltag unter Therapie.

Für viele Betroffene ist außerdem wichtig zu wissen, dass ein seit Jahrzehnten bekanntes Medikament weiterhin eine zentrale Rolle spielt: Methotrexat. Obwohl es heute moderne und teure Medikamente gibt, zeigt die wissenschaftliche Auswertung, dass Methotrexat in der Wirksamkeit nach wie vor sehr stark ist und auch in der Sicherheit eine wichtige Stellung hat. Deshalb gilt es weiterhin als empfohlene Ersttherapie, meist in Kombination mit sehr wenig Kortison für eine kurze Übergangsphase. Das Kortison soll helfen, bis das Methotrexat seine volle Wirkung entfaltet – und diese setzt typischerweise erst nach einigen Wochen bis rund drei Monaten ein.

Das ist gerade für Menschen, die sich im Dickicht von Medikamentennamen, Fachbegriffen und Unsicherheiten zurechtfinden müssen, eine gute Nachricht. Denn die Leitlinien geben eine klare Orientierung: Es gibt einen nachvollziehbaren ersten Schritt, der medizinisch gut abgesichert ist. Und noch etwas ist für ihre LeserInnen relevant: Rheumatoide Arthritis betrifft Frauen zwei- bis dreimal so häufig wie Männer. Gerade deshalb ist das Thema für viele Frauen in der Lebensmitte und im höheren Alter besonders relevant – und oft auch für ihre Familien.

SBC: Wie läuft die Behandlung konkret ab?

Smolen: Die Behandlung folgt heute einem sehr klaren Prinzip: Treat to Target, also zielgerichtete Therapie. Es wird ein konkretes Therapieziel definiert und regelmäßig überprüft, ob dieses Ziel erreicht wird. Nach rund drei Monaten sollte sich die Krankheitsaktivität bereits deutlich gebessert haben, nach etwa sechs Monaten soll möglichst eine Remission erreicht sein. Diese Krankheitsaktivität wird nicht nur nach Gefühl beurteilt, sondern mit klaren Instrumenten gemessen – etwa anhand der Zahl schmerzhafter und geschwollener Gelenke.

Wenn dieses Ziel nicht erreicht wird, dann wird die Therapie gezielt erweitert. Statt bloß auf ein anderes klassisches Basismedikament zu wechseln, wird zusätzlich ein Biologikum eingesetzt. Diese Medikamente greifen an unterschiedlichen Stellen des Entzündungsprozesses an. Interessant ist dabei, dass sie trotz verschiedener Angriffspunkte insgesamt ähnlich wirksam sind. Das hat einen praktischen Vorteil: Wenn ein Medikament nicht ausreichend hilft, gibt es andere Optionen, auf die man wechseln kann.

Für Betroffene ist das in mehrfacher Hinsicht wichtig. Erstens zeigt es, dass es heute eine klarere therapeutische Logik gibt als früher. Zweitens bedeutet es, dass ein unzureichendes Ansprechen nicht automatisch eine Sackgasse ist. Und drittens wird deutlich, dass eine gute Behandlung heute viel strukturierter verläuft: Beobachten, Messen, Bewerten, Anpassen. Gerade in einem Gesundheitssystem, das von außen oft kompliziert wirkt, kann diese Klarheit sehr entlastend sein. Für viele Frauen, die selbst betroffen sind und gleichzeitig in Familie oder Beruf Verantwortung tragen, ist das besonders bedeutsam. Denn sie brauchen nicht nur eine Therapie, sondern auch einen Plan, an dem sie sich orientieren können.

SBC: Warum ist es wichtig, rheumatoide Arthritis möglichst früh zu erkennen und rasch zu behandeln?

Smolen: Weil Zeit bei dieser Erkrankung eine entscheidende Rolle spielt. Rheumatoide Arthritis ist nicht einfach nur Rheuma im allgemeinen Sinn, sondern eine chronisch entzündliche Gelenkerkrankung mit einer ausgeprägten Tendenz zur Gelenkzerstörung. Wenn zu spät gehandelt wird, können Schäden entstehen, die sich später nicht einfach wieder rückgängig machen lassen. Genau deshalb betonen die Empfehlungen die Früherkennung so stark. Je früher die Diagnose gestellt und eine wirksame Therapie begonnen wird, desto größer ist die Chance, Gelenkschäden zu verhindern oder zumindest deutlich zu begrenzen.

Früher wurde bei entzündlichen Gelenkerkrankungen oft länger zugewartet. Man versuchte zunächst, Schmerzen und Schwellungen zu lindern, ohne den eigentlichen Krankheitsprozess früh und konsequent zu bremsen. Heute weiß man, dass das zu kurz greift. Sobald die Diagnose feststeht, sollte möglichst rasch mit einer Therapie begonnen werden, die die Entzündung gezielt eindämmt. Denn die ersten Schäden können bereits im ersten Krankheitsjahr entstehen. Wer früh behandelt wird, hat daher oft deutlich bessere Chancen auf einen günstigeren Verlauf.

Die Erkrankung tritt besonders häufig zwischen dem 55. und 75. Lebensjahr auf. Das heißt nicht, dass jüngere Erwachsene nicht betroffen sein können. Aber gerade in jener Lebensphase, in der viele Menschen ohnehin mit gesundheitlichen Veränderungen, beruflicher Belastung oder Pflegeverantwortung in der Familie konfrontiert sind, kann rheumatoide Arthritis zusätzlich viel Kraft kosten. Umso wichtiger ist es, Beschwerden ernst zu nehmen und nicht zu lange abzuwarten.

SBC: Welche Botschaft möchten Sie Betroffenen und Angehörigen mitgeben?

Smolen: Ein zentraler Wunsch ist, dass PatientInnen stärker in die therapeutische Entscheidung eingebunden werden. Gute Behandlung bedeutet heute nicht mehr nur, ein Rezept zu bekommen und dann abzuwarten. Betroffene sollten wissen, was das Ziel ihrer Behandlung ist, welche Möglichkeiten es gibt und warum ein bestimmtes Medikament empfohlen wird. Genau diese gemeinsame Entscheidungsfindung ist wichtig, weil informierte PatientInnen ihre Therapie meist konsequenter mittragen.

Betroffene sollten wissen, was das Ziel ihrer Behandlung ist, welche Möglichkeiten es gibt und warum ein bestimmtes Medikament empfohlen wird. Genau diese gemeinsame Entscheidungsfindung ist wichtig, weil informierte PatientInnen ihre Therapie meist konsequenter mittragen.

Ein besonders heikler Punkt ist dabei das eigenständige Absetzen von Medikamenten. Viele Menschen fühlen sich besser, glauben, sie seien wieder gesund, und hören deshalb mit der Therapie auf. Genau das kann aber dazu führen, dass die Erkrankung wieder aufflammt und später schwerer in den Griff zu bekommen ist. Deshalb ist es so wichtig, Veränderungen nie allein zu entscheiden, sondern immer mit der behandelnden ÄrztIn zu besprechen.

SBC: Wo sehen Sie in den kommenden Jahren noch den größten Verbesserungsbedarf?

Smolen: Ein wichtiger Punkt ist das bessere Verständnis der Therapie selbst. Viele Betroffene fragen sich, warum ein Medikament wie Methotrexat weitergegeben wird, wenn es allein nicht ausreichend wirkt. Die Antwort ist, dass gerade die Kombination mit neueren Medikamenten die Wirksamkeit deutlich verbessert. Diese Logik muss gut erklärt werden, damit Menschen ihre Behandlung nachvollziehen können.

Gleichzeitig gibt es noch immer einen Teil der PatientInnen, die auf die verfügbaren Therapien nicht ausreichend ansprechen. Hier besteht weiterhin großer Bedarf an neuen Medikamenten und vor allem an besseren Möglichkeiten, schon früh vorhersagen zu können, wer auf welche Therapie besonders gut anspricht. Langfristig bleibt natürlich der größte Wunsch, die Ursachen der Erkrankung so gut verstehen zu lernen, dass eines Tages echte Heilung möglich wird.

Vielen Dank für das Interview!